| No. | 商 品 名 | 数 量 |
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| 3 | ||
| 4 | ||
| 5 |
| フリガナ | ||
| お名前 | ||
| フリガナ | ||
| ご住所 | 〒 － |
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| フリガナ | ||
| お届け先住所 | 〒 － |
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| 電話番号 | ||
| ＦＡＸ番号 | ||
| 携帯電話 | ||
| Ｅ－ＭＡＩＬ | ||
| ご希望の連絡手段 | ・電話 ・ＦＡＸ ・携帯 ・E-MAIL | (ご希望の連絡手段に○を付けてください) |
| ご希望の決済方法 | ・代金引換 ・銀行振込 | (ご希望の決済方法に○を付けてください) |
| お届け指定時間帯 | ・指定なし ・午前中 ・12:00～14:00 ・14:00～16:00 ・16:00～18:00 ・18:00～21:00 |
(ご希望の時間帯に○を付けてください) |
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分かる範囲でお書きください。 記入内容に不明点などがありましたら、弊社からご連絡させていただきます。 |
| 備 考 |
| ご意見・ご要望などがございましたらお書きください。 |
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※お申し込みいただきました方には、２営業日以内にご連絡を差し上げます。 数日過ぎても連絡がない場合は、ＦＡＸが届いていない可能性がございますので、再度お申し込みいただくか メール／電話018-828-0086／FAX018-828-1711のいずれかにお問い合わせください。 |